为贯彻落实《兵团办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（新兵办发〔2024〕50号）、《转发国家医保局办公室 民政部办公厅关于进一步做好医疗救助对象信息共享工作的通知》（兵医保发〔2024〕46号）、《关于进一步做好严重精神障碍患者医疗保障工作的通知》（兵医保发〔2024〕42号）等文件精神，巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接，不断增强职工群众获得感、幸福感、安全感，现就进一步做好相关工作通知如下：

一、明确师市医疗救助对象分类

师市医疗救助对象是指持有师市户籍或参加师市基本医疗保险的以下五类人员：

（一）第一类救助对象为特困人员、孤儿（事实无人抚养儿童参照孤儿享受医疗救助待遇）。

（二）第二类救助对象为低保对象、返贫致贫人口。

（三）第三类救助对象为低保边缘家庭成员、纳入监测范围的易返贫致贫人口。

（四）第四类救助对象为不符合前三类救助对象条件，但因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者（以下简称因病致贫重病患者）。

（五）第五类救助对象为师市其他困难人员，包括刚性支出困难家庭成员、严重精神障碍患者等。

二、明确医疗救助对象的认定标准

特困人员、孤儿、低保对象、低保边缘家庭成员、返贫致贫人口、纳入监测范围的易返贫致贫人口、刚性支出困难家庭成员按照师市民政、农业农村部门有关标准和流程认定。

因病致贫重病患者认定标准为提出医疗救助申请日前12个月（不含当月）家庭总收入扣除个人负担医疗费后，共同生活家庭成员人均月可支配收入不超过师市最低生活保障标准的2倍，且除基本住房、基本生活必须品之外的家庭财产不足以支付个人负担的医疗费用的重病患者。因病致贫重病患者家庭收入按照兵团居民最低生活保障审核确认相关规定执行，家庭财产状况应符合低保边缘家庭财产规定。

严重精神障碍人员按照《卫生健康委关于印发严重精神障碍管理治疗工作规范（2018年版）的通知》（国卫疾控发〔2018〕13号）的范围认定。

三、提高医疗救助对象待遇保障水平

（一）居民医保参保资助

对第一类救助对象给予全额资助，对第二类救助对象、低保边缘家庭中的未成年人（18周岁以下）和老年人（60周岁及以上）以及五年过渡期内纳入监测范围的易返贫致贫人口给予80%的定额资助。

（二）医疗救助待遇

按照“先保险后救助”的原则，对基本医保、大病保险等支付后个人负担仍然较重的救助对象，按规定实施救助。分类设置医疗救助起付标准、救助比例和年度救助限额，门诊和住院救助共用年度起付标准和年度救助限额，报销比例保持一致。

1.年度起付标准。第一、二类救助对象不设起付标准，第三类救助对象年度起付标准为2000元，第四、五类救助对象年度起付标准为6000元。

2.救助比例。经基本医保、大病保险等报销后个人负担的符合规定的医疗费用，对第一、二、三、四、五类救助对象分别按照95%、85%、80%、70%、70%的比例救助。师市边境一线团场第二、三、四、五类救助对象在上述救助比例的基础上提高5个百分点。

3.年度救助限额。第一、二、三、四、五类救助对象年度救助限额均为6万元。

（三）倾斜救助待遇

对规范转诊且在疆内就医的救助对象，经三重制度综合保障后政策范围内个人负担仍然较重的，给予倾斜救助，倾斜救助范围与医疗救助一致，分类设置倾斜救助起付标准、救助比例和年度救助限额。门诊和住院倾斜救助共用年度起付标准和年度救助限额，报销比例保持一致。

1.年度起付标准。第一、二类救助对象不设起付标准，第三类救助对象年度起付标准为2000元，第四、五类救助对象年度起付标准为6000元。

2.救助比例。经三重制度保障后个人负担的符合规定的医疗费用，对第一、二、三、四、五类救助对象分别按照97%、95%、90%、85%、85%的比例救助。

3.年度救助限额。第一、二、三、四、五类救助对象年度救助限额均为30万元。

四、规范医疗救助待遇享受时限

除第四类救助对象外，新增医疗救助对象自身份认定之日次月起享受医疗救助待遇，动态调出医疗救助对象身份自身份退出次月起停止享受医疗救助待遇。第四类救助对象待遇享受期为提交申请前12个自然月（不含当月）。

医疗救助对象在享受医疗救助待遇期限内的，可在符合条件的医疗救助定点医疗机构“一站式”结算，医疗救助对象只需支付个人负担部分，医疗救助资金支付部分由医保经办机构定期与定点医药机构按照约定的结算方式进行结算。救助对象在结算时未能“一站式”结算的，可通过手工（零星）报销享受相应待遇。

五、做好依申请落实综合保障政策工作

已认定为第一、二、三、五类救助对象的，经信息共享推送后直接获得医疗救助。因病致贫重病患者申请应当由本人、家属及其代理人向户籍所在地（非户籍人员为参保所在地）团场（镇）为民服务中心、大营房城区社会事务服务中心提出申请。团场（镇）为民服务中心、大营房城区社会事务服务中心受理后，通过数据核对、入户调查、邻里访问和信函索证等方式开展家庭收入和财产核查，报送团场（镇）、大营房城管委专题会议研究审核通过后获得医疗救助。

六、做好医疗救助信息共享工作

（一）师市民政部门督促各团场（镇）为民服务中心、大营房城区社会事务服务中心做好因病致贫重病患者认定工作，督促各团场（镇）为民服务中心、大营房城区社会事务服务中心每月30日（2月为28日）前向所在地医保经办机构推送特困人员、孤儿（事实无人抚养儿童）、最低生活保障对象、最低生活保障边缘家庭成员、因病致贫重病患者和刚性支出困难家庭成员信息。

（二）师市农业农村部门每月30日（2月为28日）前向师市医保部门推送返贫致贫人口、纳入监测范围的易返贫致贫人口信息。

（三）师市卫生健康部门指导师市精神卫生医疗机构（安心医院）做好严重精神障碍患者诊断工作，督促师市精神卫生医疗机构每月30日（2月为28日）前向师市医保部门推送严重精神障碍患者信息。

（四）师市医疗保障部门每月5日前向师市民政和农业农村部门推送因病致贫返贫预警监测数据。师团两级医保经办机构收到困难人员信息推送后及时在兵团医疗保障信息平台维护对应救助对象身份。

七、工作要求

本通知自2025年1月1日起执行，国家、兵团有新规定的，从其规定，《关于印发〈第十三师新星市医疗救助倾斜救助制度实施办法〉的通知》（师市医救组发〔2023〕1号）、《关于印发〈第十三师新星市医疗救助经办管理规程〉的通知》（师市医救组发〔2023〕2号）同时废止。

相关文件：《关于进一步做好师市重特大疾病医疗保险和救助制度实施工作的通知》政策解读