第一章 总则

第一条 为切实加强医疗保障基金监管，鼓励社会各界举报欺诈骗取医疗保障基金（以下简称欺诈骗保）违法违规行为，加大对欺诈骗保行为的打击力度，根据《中华人民共和国社会保险法》及《兵团医疗保障局 兵团财政局关于印发<兵团打击欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法>的通知》（兵医保发〔2019〕9号），结合十三师实际，制定本细则。

第二条 本实施细则所称的医疗保障基金是指由医疗保障部门管理的职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、医疗救助、生育保险以及职工、居民大病保险等补充医疗保险等专项基金。

第三条 医疗保障部门负责涉及本统筹区欺诈骗保行为举报的调查处理和奖励工作。

上级医疗保障部门受理的跨地区举报，由两个或两个以上统筹区医疗保障部门分别调查处理的，相应统筹区医疗保障部门分别就涉及本统筹区域内医疗保障基金的举报查实部分进行奖励。

第四条 医疗保障部门设立举报奖励资金纳入同级财政预算。举报奖励资金的使用和管理，接受纪检监察机关、财政、审计等部门的监督。

第二章 奖励范围

第五条 公民、法人或其他社会组织（以下简称举报人）对医疗保障经办机构工作人员，定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员，以及参保人员等涉嫌欺诈骗保行为进行举报，提供相关线索，经查证属实，应予奖励，适用本实施细则。

举报人为医疗保障行政部门、监督管理机构、经办机构及其工作人员的，以及受上述部门和机构委托，从事医疗保障监督管理、经办服务等工作的公民、法人或其他社会组织，举报与其受委托职能相关的欺诈骗取医疗保障基金行为，不适用本实施细则。

第六条 本实施细则所称的欺诈骗取医疗保障基金行为主要包括：

（一）涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为

1.虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的；

2.为参保人员提供虚假发票的；

3.将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；

4.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的；

5.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；

6.挂名住院的；

7.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的;

8.定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。

（二）涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为

1.盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；

2.为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的；

3.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；

4.为参保人员虚开发票、提供虚假发票的；

5.定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。

（三）涉及参保人员的欺诈骗保行为

1.伪造假医疗服务票据，骗取医疗保障基金的；

2.将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的；

3.非法使用医疗保障身份凭证，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的；

4.涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。

（四）涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为

1.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的；

2.违反规定支付医疗保障费用的；

3.涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。

（五）其他欺诈骗取医疗保障基金的行为。

第七条 不予受理举报的情形：

（一）不属于本实施细则第六条情形的；

（二）无明确举报对象或违法违规事实的；

（三）重复举报的；

（四）申请行政复议、经上级医疗保障部门复议审核且原处理程序和结论符合法律、法规规定的；

（五）其他不予受理的情形。

第三章 奖励认定

第八条 医疗保障部门应当向社会公布本单位地址、邮政编码、举报电话，接受举报。同时可扩充网站、电子邮箱、传真、手机APP、微信公众号等多种举报渠道，方便公众举报。

举报人可通过来访、来信、来电等形式向医疗保障部门举报。

第九条 举报内容包括被举报对象、举报事实及相关材料；举报事实应当清楚。举报人可实名举报，也可匿名举报。

本实施细则所称的实名举报，是指举报人提供真实身份证明以及真实有效联系方式的检举、揭发行为。

匿名举报，是指举报人不提供其真实身份的举报行为。如匿名举报人希望获得举报奖励，需提供其他能够辨别其身份的信息及有效联系方式，使医疗保障行政部门事后能够确认其身份，兑现举报奖励。

第十条 举报人举报事项同时符合下列条件的，给予奖励：

（一）有明确的举报对象、具体的举报事实；

（二）违法违规行为发生在本师医疗保险统筹区域内；

（三）举报情况经查证属实，造成医疗保障基金损失或因举报避免医疗保障基金损失；

（四）举报人提供的主要事实、证据事先未被医疗保障部门掌握；

（五）举报人选择愿意得到举报奖励。

第十一条 两个或两个以上举报人对同一事实进行举报的，按照举报时间对最先举报人进行奖励；对同一案件联名举报的，按一个举报人奖励额度进行奖励，奖金由联名举报人协商分配。

第十二条 最终认定的违法事实与举报事项不一致的，不予奖励；最终认定的违法事实与举报事项部分一致的，只计算一致部分的奖励金额；除举报事项外，还认定其他违法事实的，其他违法事实部分不计算奖励金额。

第四章 奖励标准

第十三条 奖励的标准：

（一）查实欺诈骗保金额10万元以下的（含10万元），给予查实欺诈骗保金额3％的奖励，按此计算不足500元的，给予500元奖励;

（二）查实欺诈骗保金额10万元以上50万元以下的（含50万元），奖励3000元加上超出10万元部分的2%;

（三）查实欺诈骗保金额50万元以上的，奖励11000元加上超出50万元部分的1%;

（四）奖励最高不超过10万元。

举报欺诈骗取行为不涉及货值金额或经查实无法确定骗取金额的，但举报内容属实、避免基金损失的，可视情形给予300元奖励。

第十四条 举报人为定点医药机构及其工作人员或原工作人员的（以下简称内部人员），或者举报人为定点医药机构竞争机构及其工作人员（以下简称竞争机构人员）并提供可靠线索的，在第十三条基础上增加20%，最高不超过10万元。

第五章 奖励程序

第十五条 医疗保障部门对符合受理范围的举报线索，应在接到举报后15个工作日内提出是否立案调查的意见。

对不属于受理范围的实名举报线索，应自接到举报后15个工作日内告知举报人不予受理的意见，并说明原因。

如果举报人提供的主要事实、证据事先已经被医疗保障行政部门掌握，应自接到举报后15个工作日内告知举报人，并做好相关证明性材料保管备查工作。

第十六条 对属于受理范围的举报线索，医疗保障部门应当自受理之日起30个工作日内办理完毕。情况复杂的，经医疗保障部门负责人批准后，可以延长至3个月内办结。特别重大案件，经集体研究后，可以适当延长，但原则上不超过6个月。

第十七条 举报线索办结后10个工作日内，医疗保障部门填写《十三师举报欺诈骗取医疗保障基金奖励审批表》（附件1），并按有关程序报批。举报奖励经审批后，医疗保障部门对愿意得到举报奖励金的举报人身份信息等进行调查核实，告知举报人处理结果、申请奖励权利及通知举报人到指定地点办理确认手续。要求举报人在《十三师举报欺诈骗取医疗保障基金奖励申领表》（附件2）上签字按手印留存。

举报人接到奖励通知书之日起60日内，由本人或者受托人办理领奖确认手续，逾期未办理的，视为自动放弃奖励。

举报人办理领奖手续时应当提供有效身份证件、银行账号信息等，匿名举报或内部人员、竞争机构人员举报，应当提供能够辨别身份的有效证明，委托他人办理的，受托人还应当提供举报人授权委托书、举报人和受托人有效身份证件。

举报奖励资金，应当采用非现金方式支付。举报人办理确认手续后，医疗保障部门在30个工作日内将奖励资金支付到举报人提供的银行账户，支付奖励资金时，应当严格审核，防止骗取冒领。

第六章 责任及其他

第十八条 医疗保障部门应建立健全举报奖励档案，包括举报受理、立案和查处情况，奖励确认情况，奖励通知，资金申请、发放凭证等，并做好汇总统计工作。

第十九条 医疗保障部门应当依法保护举报人合法权益，不得泄露举报人相关信息。因泄露举报人相关信息损害举报人利益的，按相关规定处理。

第二十条  严禁虚假举报。举报人故意捏造事实诬告他人，或者弄虚作假骗取奖励，将依法追究举报人责任；涉嫌犯罪的，移交司法机关处理。

第二十一条 法律、法规、规章及兵团规范性文件另有规定的，从其规定。

第二十二条 本细则由师医疗保障局、师财政局负责解释，自印发之日起施行。