8月5日，走进黄田农场医院“三高之家”诊疗室，医生正为职工群众进行血压、血糖检测。

“现在家门口就能检测血压血糖，家庭医生每隔3个月上门随访一次，平时有什么问题打电话向医生咨询，医生也会耐心解答。”黄田农场十六连职工何大山说。

在师市，像何大山这样受益于慢性病管理的患者并非个例，这是红星医院近年来依托红星医共体框架探索构建的“1561”慢性病管理模式取得的成效。

慢性病是侵蚀全民福祉的“民生健康暗礁”，抓好高血压、高血糖、高血脂慢性病防控，已成为我国公共卫生治理的重要任务。

自2022年起，红星医院创新构建覆盖全人群的“1561”慢性病医防融合管理模式，该模式以一体化慢性病管理组织体系为核心，整合家庭医生、多学科专家等5个团队，贯穿慢性病筛查、风险评估、干预、随访等6个标准化诊疗路径，并依托统一医防融合信息平台，实现电子健康档案调阅、处方流转、医保结算和智能随访等功能一体化。

“我们依托红星医院三高中心以及‘1561’慢性病医防融合模式，打造基层‘三高之家’，同时，依托医院慢性病数字化平台开展风险评估与早期预警，落实个性化干预，构建起‘筛查——防——治——管——康’全链条服务，做实慢性病全生命周期管理，让团场慢性病患者在家门口就能获得实实在在的健康服务。”黄田农场医院副院长胡芳芳说。

截至目前，师市已在8个团场医院设立“三高之家”，在14个连队卫生室设立“三高小家”，配套建设23个慢性病一体化门诊，诊疗数据可实时传输至红星医院，实现信息互联互通。

同时，红星医院实现信息系统、公共卫生、全民体检等数据100%互联互通，建成区域内首个慢性病大数据中心，为慢性病全程管理提供坚实的信息底座。

目前，红星医共体范围内已建立规范电子健康档案14万份，辖区“三高”人群筛查率提升16.67%，高血压规范控制率提升11.95%，重大慢性病过早死亡率下降3.73%。

“我们将持续深化‘1561’慢性病管理模式，推进8个团场医院‘三高之家’的标准化建设，推动红星医院专科资源下沉，加强基层医护人员专业培训，常态化开展健康宣教和随访服务，推动慢性病管理从被动治疗转向主动预防，持续增强职工群众的健康就医获得感。”红星医院慢病管理科（三高中心科室）副主任李婧说。

（张娟 史建鹏）