关于印发《第十三师新星市医疗保障定点医药机构基金监管信用评价暂行办法》的通知

师市医疗保障事业管理中心，各定点医药机构：

为进一步做好第十三师新星市医疗保障基金监管信用体系建设工作，我们制定了《第十三师新星市医疗保障定点医药机构基金监管信用评价暂行办法》，现印发你们，请遵照执行。

第十三师新星市医疗保障局

2023年7月14日

（主动公开）

第十三师新星市医疗保障定点医药机构

基金监管信用评价暂行办法

第一章 总则

第一条 为促进第十三师新星市医疗保障基金监管信用体系建设工作，提升医疗保障基金监管能力和水平，营造良好的社会信用环境，根据《关于推进兵团医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》（新兵办发〔2021〕26号）、《兵团医疗保障基金监管信用管理办法》（兵医保发〔2022〕14号）有关规定，结合师市实际，制定本暂行办法。

第二条 本暂行办法适用于师市统筹区内定点医疗机构、定点零售药店的信用管理工作。

第三条 师市医疗保障局负责组织统筹区医疗保障信用管理工作，落实信用信息认定、发布、修复、结果应用等工作。师市医疗保障事业管理中心承办信用管理具体工作，落实信用信息的采集、评价、档案管理、信息系统应用等相关工作，根据需要可通过政府购买第三方服务等形式开展信用管理相关工作。

第二章 信用评价

第四条 信用主体包括：（一）医疗保障定点医药机构及医保医（药）师；（二）其他涉及医疗保障基金使用的机构和人员。信用主体应当及时向医疗保障部门及相关机构提供相应的数据和资料，配合开展信用评价工作。

第五条 经办机构针对信用主体分类建立医疗保障信用档案，内容包含基础信息、守信、失信等信息以及应纳入信用档案的其他信息。应加强档案动态管理，根据数据采集事项和数据变化及时更新，信用档案应当真实反映信用主体的信用情况。

第六条 信用评价以自然年度为评价周期，医疗保障部门从协议履行、基金监管、基金绩效、社会信用等维度开展综合评价，师市医疗保障事业管理中心根据《定点医疗机构、定点零售药店信用评价积分标准》（详见附件）对其进行评价，评价后得到其评价分值。

第七条 定点医药机构的信用评价实行积分制管理，基础分值为100分。

第八条 对定点医药机构信用实行分级分类动态管理，根据信用积分划分为A、B、C、D四个等级。

信用评分总分值为90分以上（含90分）的，评定为A级，表示信用优秀；分值为80—89的，评定为B级，表示信用良好；分值为70—79的，评定为C级，表示信用一般；分值为70分以下（不含70分）的，评定为D级，表示信用不佳。

第九条 定点医药机构信用评分总分值计算方式如下：

基础分值100分－被扣除的分数＋加分数=初步考评分值；

初步考评分值×工作量服务系数=评分总分值。

工作量服务系数是指：以同级同类别医保服务量（结算人次）最大的定点医药机构为基数标准，考评机构医保服务量与基数标准的比值（以下简称“比值”）在75%以上，工作量服务系数为1；比值在50%以上，不足75%的，工作量服务系数为0.95；比值在50%以下的，工作量服务系数为0.9。

第十条 定点医药机构因以下行为被给予行政处罚，作为一般失信信息，记入其信用档案：

（一）分解住院、挂床住院；

（二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费；

（四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

（五）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；

（六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

（七）未按照规定向社会公开医药费用、费用结算等信息；

（八）拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况；

（九）其他失信行为。

第十一条 定点医药机构因下列行为被给予行政处罚，且骗取医疗保障基金数额较大或造成严重后果、重大影响的，作为严重失信信息，记入其信用档案：

（一）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，串通他人虚开费用单据；

（二）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

（三）虚构医药服务项目；

（四）其他骗取医疗保障基金支出的行为，以及法律、法规、规章规定的其他严重失信行为。

第十二条 定点医药机构有下列情形之一的，不参与信用评价：

（一）主动解除服务协议的；

（二）未达到续签服务协议条件被解除服务协议的；

（三）评价年度内无医疗保障基金支出的。

第十三条 信用主体被纳入公共信用系统失信“黑名单”的，信用评价直接计入最低等级。

第十四条 师市医疗保障事业管理中心对信用主体做出失信评价的，其异议处理、信用修复工作按照《兵团医疗保障基金监管信用管理办法》有关规定执行。

第三章 评价应用

第十五条 根据信用主体信用认定情况建立动态管理机制，实行“红灰黑”三级名单管理制度。对定点医药机构可将信用认定结果应用于定点医药机构的协议管理、监督检查、预算管理等方面。

第十六条 定点医药机构在信用评价中被评定为A、B等级的，认定为守信的信用主体纳入“红名单”；评定为C、D级，存在一般失信行为的，纳入“灰名单”，存在严重失信行为的信用主体纳入“黑名单”。

第十七条 对列入医疗保障“红名单”的守信信用主体，给予以下激励：

（一）在医疗保障部门官方网站进行公示；

（二）申请办理医疗保障相关业务时给予便利服务措施；

（三）在国家、兵团医疗保障重大政策落实及支付方式改革中，优先选为试点机构。

（四）作为增加医保基金总额预算的参考依据；

（五）在日常监督管理、专项检查中减少检查频次；

（六）法律、法规、规章规定的其他激励措施。

第十八条 对列入医疗保障“灰名单”的信用主体，给予以下惩戒：

（一）约谈、限期整改；

（二）列为重点监督检查对象，增加检查频次；

（三）法律、法规、规章等规定的其他惩戒方式。

第十九条 对列入医疗保障“黑名单”的信用主体，给予以下惩戒：

（一）列为重点监督检查对象，增加检查频次；

（二）向社会公开失信信息；

（三）可作为降低次年医保基金总额预算的参考依据；

（四）定点医药机构年终考核定为不合格等级；

（五）法律、法规、规章等规定的其他惩戒方式。

第二十条 加强与卫生健康、市场监管、税务、审计、公安等部门的联系，建立信用信息共建共享，规范在医疗保障领域守信联合激励对象和失信联合惩戒对象名单管理工作，依法依规实施守信联合激励和失信联合惩戒。将严重失信信息在“信用中国（兵团）”等网站公示。

第四章 附则

第二十一条 信用评价管理有关工作人员有违反法律法规规定，篡改、隐匿、虚构或者违法删除信用信息等侵害信用主体合法权益行为的，依法依规追究相关责任。

第二十二条 本暂行办法由师市医疗保障局负责解释。

第二十三条 本暂行办法自2023年1月1日起施行，有效期3年。

附件：1. 定点医疗机构信用评价指标

2. 定点零售药店信用评价指标

《第十三师新星市医疗保障定点医药机构基金监管信用评价暂行办法》 政策解读

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