习近平总书记高度重视医保基金安全，多次作出重要指示批示。习近平总书记强调：“要继续加大医保改革力度，常态化制度化开展药品集中带量采购，健全重特大疾病医疗保险和救助制度，深化医保基金监管制度改革，守好人民群众的‘保命钱’、‘救命钱’”“要以零容忍态度严厉打击欺诈骗保、套保或挪用贪占各类社会保障资金的违法行为”。

日前，湖北省武汉市纪委监委派驻市卫健委纪检监察组工作人员前往某市属医院，走访了解医保基金使用情况，并对相关问题整改情况开展“回头看”。

医保基金承载着千家万户的安康愿景，管好用好医保基金，既是政治责任，也是民生使命。武汉市纪委监委把监督规范医保基金管理作为深化群众身边不正之风和腐败问题集中整治的重点工作，以统筹推进医疗、医保、医药“三医”协同治理为主线，坚决纠治医保基金监管中部门联动不畅、执法不力等深层梗阻，以及不合理诊疗、欺诈骗保等突出问题，铁纪守护群众“看病钱”。

压实各方责任、凝聚监管合力，构建齐抓共管工作格局，实现线索共享、研判共商、处置协同

医保基金管理涉及医保、卫健、市场监管等多个职能部门，覆盖定点医疗机构、零售药店、经办机构等多个主体，环节多、链条长、责任大。只有压实各方责任、凝聚监管合力，才能构建起齐抓共管的工作格局，从源头防范基金“跑冒滴漏”。

武汉市加强统筹调度，市纪委监委与市医保局、市卫健委建立“双专班”，将整治欺诈骗保、违规使用医保基金、过度诊疗等问题作为重要内容，明确3大类12项具体举措和阶段性目标，建立定期会商、线索移送、情况通报、联合督导等协作机制，实现线索共享、研判共商、处置协同。

准确把握职责定位，做到牵头不包办、推动不替代。市纪委监委以压实责任为关键，统筹发挥“室组地”监督合力，紧盯医保基金使用、审批、监管等过程中存在的风险隐患和薄弱点位，强化跟进督导、跟踪问效，确保各项部署落地生根。同时，通过实地督查、谈心谈话、专项检查等方式，对核查不到位、整改不力等情况及时约谈问责，以精准监督推动各方同题共答、同向发力。

近日，市纪委监委联合市医保、卫健、公安、法院等部门，依规依纪依法办结一起民营医院虚构诊疗、骗取医保基金案件，并对涉案机构及相关人员从严追责。案件查办过程中，工作人员还发现该民营医院与某街道卫生院存在利益输送的问题线索，随即移交属地纪委展开调查，在查实情况后，分别对相关人员给予处分处理。

强化过程督导，以动态监督推动各方履职尽责。市纪委监委督促市级专班每月对各区医保基金监管情况进行分析研判，点对点下发提示函。推动卫健部门将每月发现的问题线索分发各区核查，同步移送涉及公职人员的违规违纪问题，持续跟进核查结果和整改情况；推动医保部门定期召开专项整治推进会、重点案件线索分析研判会，派驻纪检监察组全程列席会议，动态掌握进展，对工作不力的及时约谈提醒。

依托科技赋能，推动卫健、医保部门加强数据共享，搭建智能应用平台，增强监管协同性穿透力

随着医保覆盖范围扩大、基金规模不断攀升，传统监管方式难以精准识别“跑冒滴漏”问题。依托科技赋能提升监督穿透力，打通数据壁垒，推动搭建智能监管应用平台，成为市纪委监委破题的关键一环。

市纪委监委派驻市卫健委纪检监察组负责同志介绍，针对医保、卫健两套业务系统各自运行，信息壁垒、数据孤岛现象突出的问题，他们统筹推动医保、卫健等部门加强数据共享，归集诊疗记录、药品耗材采购、医保结算、医师执业等关键数据，搭建吾医监管大模型和智能体，增强监管的协同性与穿透力，对全市2000余家医疗机构进行常态化智能巡检。

“通过比对理疗项目费用、治疗频次、治疗时长等数据发现，这家医院的康复医学科可能存在不合理诊疗问题。”不久前，市纪委监委派驻市卫健委纪检监察组工作人员收到大数据监督模型预警提醒，并将筛选出的疑点问题转交相关部门调查。

经过卫健、医保部门联合调查，发现该医院存在超标准收费、过度检查等情形，造成医保基金损失问题属实，相关负责人受到严肃处理，违规使用的6万余元医保基金被悉数追回。

强化数字监管，既有力规范履职行权，又有效精准发现隐蔽线索。市纪委监委持续深化大数据“监管+监督”机制，派驻市卫健委纪检监察组针对不合理诊疗、违规收费、虚假诊疗、医保欺诈骗保等问题，研究制定5大类12条监督规则，搭建医保基金大数据监督模型，将其嵌入卫健部门综合医疗监管平台，实时监测权力运行情况，及时处置预警信息。

坚持“大数据”与“铁脚板”同向发力，在依托数字技术精准筛查疑点线索的基础上，全市纪检监察机关通过以案挖案深查、审计巡察联查等方式，全面摸排问题线索，坚持联合办案、领导包案、挂牌督办，坚决查处欺诈骗保背后的违纪违法问题。

坚持“当下改”与“长久立”相结合，推动补齐制度短板、堵塞工作漏洞，确保医保红利直达群众、惠及民生

加强医保基金监管，目的是要实现保障更公平、服务更高效、基金更安全、制度更可持续和群众更满意的有机统一。实践证明，抓好源头治理、推动建章立制，才能保障群众获得感持续提升。

市纪委监委坚持“当下改”与“长久立”相结合，会同相关部门深入剖析医保基金领域易发多发问题根源，推动补齐制度短板、堵塞工作漏洞，在检查检验结果互认、医保资金结算、药品销售流转等方面进一步改革提质，确保医保红利直达群众、惠及民生。今年以来，全市纪检监察机关累计推动各区各部门健全完善相关制度机制3300余项，进一步规范医保基金安全运行。

做实以案促改促治，推动系统治理。针对监督检查发现的医保套现、“回流药”等突出问题，市纪委监委加强类案分析，向市医保局制发纪检监察建议书，督促抓实问题整改整治。

“收到建议书后，我们联合卫健、市场监管等部门成立联合工作组，从基金使用管理、优化群众服务等方面采取措施加强整改，建立健全医保支付资格管理操作规程、医疗保障业务风险防控管理等制度机制，创新优化反欺诈大数据试点建设等智能监管措施。”市医保局相关负责同志介绍。

监督整治的实效，最终要体现在群众的获得感上。市纪委监委把办好群众可感可及的民生实事作为重要着力点，针对重复医疗检查检验、违规收费等问题，推动实现300余家医疗机构、476项检查检验结果互认，累计为患者节约就医费用超2.85亿元、节省就医时长3800余万小时；推动医保部门全面推进药品追溯码采集应用，全市7472家定点医药机构全部实现药品追溯“应扫尽扫、依码结算”；督促黄陂区开展“一张处方”改革试点工作，建设区域中心药房，搭建区域智能审方中心，推进区域内处方流转。（特约记者 方圆 通讯员 黄征宇 陈浩然）

执纪悟语

医保基金管理主体多、监管链条长，传统的“人工盯、现场查”方式，不仅效率不高，而且难以发现隐蔽的套保、骗保行为。我们把大数据赋能作为提升监督质效的重要抓手，发挥派驻监督“探头”作用，推动医疗、医保、医药“三医”协同治理。结合深化群众身边不正之风和腐败问题集中整治，将部门监管情况纳入专项监督，重点跟踪督办，压实部门行业监管责任。打通数据壁垒，推动卫健、医保部门建立数据资源共享机制，督促卫健部门建设综合医疗监管平台，形成“一机构一档案”全貌画像，实现全市医疗机构不合理诊疗问题智能巡检，着力解决行业监管中存在的部门协同治理不够、市区上下联动难、执法不到位等问题。坚持监督监管贯通协调、同向发力，围绕医保基金监管问题专项整治，探索开展大数据监督，研究制定监督规则，建立监督模型，通过数据比对分析，精准发现问题线索，推动监督从“被动应对”向“主动发现”转变。

（武汉市纪委监委派驻市卫健委纪检监察组组长 张萍）

处方审核是规范诊疗、防范医保基金流失的重要关口，我们坚持“查、改、治”贯通发力，从智慧审方“小切口”推动强化医保基金监管。在“查”上，针对传统审方模式中处方不规范、超量用药等问题，推动医保、卫健等部门建设区域智慧审方中心，搭建“智能审方系统+人工审核终端+数据监管平台”三位一体监管平台，对全区医疗机构处方实行“开方即审、问题立现、即时干预”；联合医保、卫健、公安等部门开展全覆盖交叉检查，精准锁定虚构服务、诱导住院等隐蔽问题。在“改”上，针对案件暴露出的监管缺位、数据壁垒等问题，督促职能部门加大整改力度，及时清缴追回违规资金，通报曝光典型案例。在“治”上，推动健全完善医保基金监管制度，以“制度+科技”重塑监管流程，推动医保基金监管有力有效。

（武汉市黄陂区委常委，区纪委书记、监委主任 余斌）

医保领域一旦监管缺位、权力失范，极易发生欺诈骗保、截留挪用、优亲厚友、权力寻租等违纪违法问题。我们坚持“惩”“治”结合，推动形成办案、治理、监督、教育完整闭环。在问题惩治上，紧盯基金拨付、机构评估等权力集中环节，重点查办“内外勾结套保”“选择性执法”“收受医疗机构回扣”等典型案件，深挖监管部门失职渎职背后的利益勾连问题。在制度建设上，持续放大以案促改促治叠加效应，将个案剖析和类案分析结合起来，围绕欺诈骗保主体、多发领域、作案手段、骗保链条等列出清单，推动职能部门围绕服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核支付等重点环节，建立全流程、全覆盖的内控与监督机制。在监督方式上，压实医保、卫健等行业主管部门监管责任，树立“管行业管业务必须强监管”的理念，确保责任链条不断档。在警示教育上，针对不同层级、岗位党员干部的履职特点、廉洁风险和思想实际，量身定制教育方案，筑牢医保从业人员廉洁自律防线。

（武汉市纪委监委第七监督检查室副主任 王帆）